难治性改革性结直肠癌（mCRC）患者需要生物绚丽物指引的救助。液体活检（LBx）轮回肿瘤DNA（ctDNA）全基因组分析（CGP）可能有助于为这些患者量身定制分子靶向救助的临床决策。CAVE-2 GOIM教师是一项立地II期教师，旨在评估在难治性ctDNA RAS/BRAF V600E野生型mCRC患者中，将阿维鲁单抗讨论西妥昔单抗与西妥昔单抗单药看成抗表皮滋长因子受体（EGFR）再挑战救助的疗效。基线血浆ctDNA CGP使用Foundation One Liquid CDx进行检测。
328例筛查患者中，324例可取得基于LBx的CGP效果。共检测到1969个致病性变异（PVs）。135例（41.7%）存在单一RAS/BRAF V600 PV，其中24例肿瘤（17.6%）存在多个RAS/BRAF V600 PV。在166个RAS/BRAF V600 PV中，95个（57.2%）为亚克隆性变异[中位变异等位基因频率（VAF）为0.37%（四分位距[IQR] 0.18%-1.0%）]，而71例克隆性PV的中位VAF为4.0%（IQR 0.65%-11.25%；P < 0.0001）。与共存的RAS/BRAF V600变异比拟，单一RAS/BRAFV600变异的克隆性更高[12.8%（IQR 1.93%-56.0%） vs. 0.67%（IQR 0.37-3.35），P < 0.0001]。在其他可能参与抗EGFR药物耐药的基因中，不雅察到174个非RAS/BRAF V600 PV，其中73例同期存在RAS/BRAF V600和非RAS/BRAF V600 PV，43例仅检测到非RAS/BRAF V600 PV。与RAS/BRAF V600 PV比拟，佩戴共存非RAS/BRAF V600 PV的肿瘤克隆性显赫更低[1.52（0.46-8.88） vs. 17.0（3.75-71.0），P < 0.0001]。终末，根据欧洲肿瘤内科学会（ESMO）分子靶点临床可操作性量表（ESCAT），171例患者（52.7%）共检测到332个具有救助相关性的基因组变异。其中，111例（34.3%）患者中检测到120个I级变异，包括高肿瘤突变负荷（TMB-H ≥10 mut/Mb，n = 101）、BRAF V600E（n = 11）、KRAS G12C（n = 7）和RET交融（n = 1）。
张开剩余90%基于LBx的CGP可能指引难治性mCRC患者合理使用抗EGFR药物再挑战或其他具有救助可干涉性的基因变异。
基于LBx的CGP在难治性mCRC患者中具有可行性； 135例患者（41.7%）存在单一RAS/BRAF V600变异； 不雅察到174个可能参与抗EGFR耐药的非RAS/BRAF V600变异； 三分之一的患者存在ESCAT I级或II级变异。讨论布景
EGFR信号激活在结直肠癌（CRC）细胞增殖、肿瘤进展、侵袭和改革中起要津作用。从不同分子水平靶向EGFR通路是救助跳动半数改革性结直肠癌（mCRC）患者的要津战略，包括RAS/BRAF野生型（WT）或佩戴BRAF V600E突变和KRAS G12C突变的肿瘤。新把柄扶持以下观念：即使在一线救助后出现运行疾病进展（PD），部分守护RAS/BRAF/EGFR胞外域（ECD）WT情状的EGFR依赖性肿瘤仍可能从EGFR阻断中获益。推测在无抗EGFR靶向救助采用性压力的二线救助窗口期后，突变的耐药癌细胞克隆或亚克隆可能随时分衰减，从而潜在规复挣扎EGFR单克隆抗体（mAbs）的救助敏锐性。
基于这一表面，不同讨论组已探索在难治性mCRC患者中使用抗EGFR mAbs（西妥昔单抗或帕尼单抗）进行再救助。值得提防的是，这些再挑战战略自大出有远景的临床活性：通过液体活检分析血浆轮回肿瘤DNA（ctDNA）评估，肿瘤守护RAS/BRAF WT情状的患者中，总缓解率高达30%，中位无进展生计期（mPFS）为4-6个月，中位总生计期（mOS）>1年。
迄今戒指，现存数据主要基于单臂教师的过后探索性分析，纳入患者数目有限，且无数使用基于PCR的平台检测RAS和BRAF热门突变。现在，CHRONOS教师是惟一前瞻性探索液体活检指引抗EGFR mAbs再挑战在ctDNA RAS/BRAF/EGFR ECD WT肿瘤患者中作用的讨论。
然则，家喻户晓，mCRC的特征是显赫的空间和时分肿瘤异质性，这可能缩短靶向救助的疗效。讨论标明，除RAS/BRAF和EGFR ECD外，基于液体活检的血浆ctDNA分析其他赋予抗EGFR救助耐药性的基因（时常界说为分子超采用），可更好地识别更可能从一线抗EGFR药物中获益的患者。但对于收受抗EGFR再挑战救助患者的数据有限。在这方面，立地II期VELO教师的探索性分析自大，在通过NGS进行基线液体活检ctDNA全基因组分析（CGP）的分子超采用患者中，帕尼单抗讨论曲氟尿苷替匹嘧啶（trifluridine/tipiracil）用于难治性mCRC患者三线救助的抗EGFR药物再挑战，导致mPFS >6个月，部分患者PFS >1年。
讨论者现在正在进行CAVE-2 Gruppo Oncologico dell’Italia Meridionale（GOIM）立地II期教师。在这项多中心讨论中，对一线化疗讨论抗EGFR药物救助获益的难治性mCRC患者，在三线或更后线救助中使用西妥昔单抗或西妥昔单抗讨论抗法子性物化配体1 mAb 阿维鲁单抗进行抗EGFR再挑战。看成CAVE-2 GOIM教师的纳入活动，在讨论入组和立地化前的基线时，使用FoundationOne Liquid CDx（324基因）进行基于液体活检的血浆ctDNA分析（即CGP）。
在本文中，讨论者敷陈了324例难治性mCRC患者的分子筛查效果，这些患者具有RAS/BRAF WT、微卫星空隙（MSS）疾病，对一线化疗讨论抗EGFR mAb救助有主要缓解，且在CAVE-2 GOIM教师中成为抗EGFR再挑战候选者之前，至少收受过一线无抗EGFR药物救助。讨论者分析了潜在的抗EGFR药物耐药突变、它们在并吞患者血浆ctDNA中的共存情况，以及这些突变的癌细胞克隆性和亚克隆性随便。此外，讨论者还敷陈了根据欧洲肿瘤内科学会（ESMO）分子靶点临床可操作性量表（ESCAT）对具有潜在救助相关性的PV的分析。本讨论中PV的克隆性狡计方法是将变异等位基因频率（VAF）与根据ctDNA评估的测度肿瘤分数（TF）进行活动化（VAF 除以 ctDNA分数）。亚克隆变异的界说为克隆性<10%的突变。之前面孔的、属于克隆性<25%的不笃定潜能克隆性造血（CHIP）的突变被抹杀出分析。
讨论效果
共有328例难治性mCRC患者收受CAVE-2 GOIM教师筛查，其中324例可获取基线液体活检血液样本。在这些患者中，208例（64.2%）顺应立地化和救助要求，118例因存在克隆性RAS/BRAF V600致病性变异（PVs）被抹杀。值得提防的是，20例（9.7%）患者尽管存在RAS/BRAF V600 PVs，但变异等位基因频率（VAF）极低（中位VAF 0.2%，四分位距0.14%-0.53%），仍被认定为顺应要求。
血浆ctDNA肿瘤分数对亚克隆致病性变异检测的影响：
324例患者共检测到1969个PVs，其中TP53（277例，84.5%）、APC（269例，82.5%）和KRAS（110例，33.5%）为最常见突变基因（图1A）。此前讨论自大，基于液体活检的CGP敏锐性显赫受血浆ctDNA肿瘤分数（TF）影响。总体而言，ctDNA TF中位值为19%（四分位距1.78%-47.0%），67例（20.6%）患者ctDNA TF≤1%。讨论者不雅察到ctDNA TF与检测到的基因组变异数目呈正相关（Kendall’s tau=0.50，P<0.0001）（图1B），肿瘤突变负荷（TMB）与ctDNA TF亦呈正相关（Kendall’s tau=0.42，P<0.0001）。
图1
鉴于亚克隆PVs源于较少比例的癌细胞，讨论者推测ctDNA TF可能影响亚克隆突变的检出率。在这方面，讨论者不雅察到ctDNA TF与亚克隆突变数目呈正相关（Kendall’s tau=0.42，P<0.0001），而克隆性PVs未自大此相关性（Kendall’s tau=-0.09，P=0.13）（图1B）。
CAVE-2 GOIM教师筛查患者基线液体活检中取得性RAS和BRAF基因变异：
324例收受基线液体活检CGP的患者中，135例（41.6%）血浆ctDNA存在取得性RAS/BRAF V600 PVs（图2A）。其中24例（17.6%）患者肿瘤存在多个RAS/BRAF V600变异。共检测到166个触及RAS/BRAF V600的PVs，包括KRAS（110个）、NRAS（43个）、BRAF V600（12个）和HRAS（1个）（图2B）。166个PVs中，159个（95.7%）为单核苷酸变异（SNVs），其余7个为基因扩增，均触及KRAS，且突变克隆性与特定氨基酸残基无明确关联（图2B）。此外，不雅察到21个BRAF非V600 PVs。
图2
接下来，讨论者分析了肿瘤克隆性对取得性RAS/BRAF V600突变发生的影响。166个RAS/BRAF V600 PVs中，95个（57.2%）为亚克隆性变异[中位VAF 0.37%（四分位距0.18%-1.0%） vs. 4.0%（四分位距0.65%-11.25%），P<0.0001]（图3A），这些变异存在于71例（53.3%）佩戴RAS/BRAF V600变异的患者中。亚克隆PVs触及KRAS（56个）、NRAS（30个）和BRAF V600（9个）（图3B）。总体而言，取得性RAS/BRAF V600 PVs的克隆性低于布景变异（如TP53或APC）[中位克隆性3.79%（0.7%-28.7%） vs. 47.1%（2.1%-90.7%），P<0.0001]（图3C）。
图3
随后，讨论者探究了通过取得性RAS/BRAF V600 PVs介导的抗EGFR耐药是否由共存亚克隆或单一RAS/BRAF V600变异引起。在此方面，单一RAS/BRAF V600变异的克隆性显赫高于共存的RAS/BRAF V600变异 [12.8%（IQR 1.93%-56.0%）vs. 0.67%（IQR 0.37-3.35），P < 0.0001]，纠正ctDNA TF后该论断仍建造（P = 0.01）；仅探究主导RAS/BRAF V600 PVs时，各异通常显赫 [12.8%（IQR 1.93%-56.0%） vs. 2.81%（IQR 0.71%-13.1%），P = 0.008]（图3D）。此外，共存的RAS/BRAF V600 PVs未呈现单一RAS/BRAF V600 PVs所具有的双峰散布（图3E）。综上，这些效果扶持以下假定：取得性抗EGFR药物耐药的RAS/BRAF V600突变可源于单一耐药癌细胞克隆（占癌细胞大无数）或多个共存的耐药癌细胞亚克隆。
CAVE-2 GOIM教师筛查患者基线液体活检中其他抗EGFR耐药基因的取得性多基因变异：
除RAS/BRAFV600外，已有讨论报谈多种分子变异可导致抗EGFR药物耐药。因此，讨论者在CAVE-2 GOIM部队中评估了这些变异的基线发生率。总体而言，180例（55.5%）患者中检测到340个可能介导抗EGFR耐药的PVs（抹杀RAS/BRAF V600后为174个PVs）。继KRAS PVs后，最常见的变异基因为EGFR胞外域（EGFR ECD）、MAP2K1和NRAS（图4A）。最常见的EGFR ECD变异包括EGFR ECD G645（13例）、EGFR ECD V441（12例）、EGFR ECD S464（7例）和EGFR ECD S492（5例））。
图4
此外，73例患者同期存在RAS/BRAF V600和非RAS/BRAF V600 PVs，64例仅检测到RAS/BRAF V600 PVs，43例血浆ctDNA中仅存在非RAS/BRAFV600 PVs。与RAS/BRAF V600 PVs肖似，非RAS/BRAF V600 PVs的克隆性低于布景TP53或APC突变（图4B）。
讨论者推测抗EGFR耐药的非RAS/BRAF V600 PVs可能主要在佩戴亚克隆RAS/BRAF V600突变的肿瘤中取得。因此，讨论者评估了RAS/BRAF V600 PVs的低克隆性是否与共存非RAS/BRAF V600 PVs的出现相关。真义的是，共存抗EGFR耐药非RAS/BRAF V600 PVs的病例中，RAS/BRAF V600突变的克隆性显赫更低 [1.52（0.46-8.88） vs. 17.0（3.75-71.0），P < 0.0001]，纠正ctDNA TF后效果仍一致（P = 0.002）（图4C）。
CAVE-2 GOIM教师筛查患者基线液体活检中潜在可靶向的基因变异：
讨论者此前已阐发，RAS/BRAF野生型、MSS mCRC患者看成一线救助的候选患者，基于ESCAT活动存在较多基因变异，扶持基于液体活检的CGP看成临床用具，用于识别可通过合适分子靶向药物救助的稀薄癌症弊端。总体而言，根据ESCAT活动，171例（52.7%）CAVE-2 GOIM候选患者中检测到332个具有潜在临床相关性的可靶向基因变异。111例（34.3%）患者存在I级变异（n = 120），包括高肿瘤突变负荷（TMB≥10 mut/Mb，n = 101）、BRAF V600E（n = 11）、KRAS G12C（n = 7）和RET交融（n = 1）。此外，发现ESCAT IIIA级变异（n = 138，41.3%）（图5）。肿瘤部位与可靶向基因变异的存在无相关性（P = 0.8）。
图5
讨 论
对于未经筛选的难治性mCRC患者，现存救助决策的临床疗效有限，中位OS约为7-11个月。在前两线救助进展时，基于液体活检的CGP可更好地明确难治性mCRC的异质性分子变异，从而为生物绚丽物驱动的更灵验癌症救助决策提供依据。
在此布景下，抗EGFR再挑战战略已成为潜在救助采用，适用于从既往抗EGFR救助中取得显赫临床获益且守护RAS/BRAF野生型（WT）的难治性mCRC患者（ESMO mCRC救助临床实行指南，把柄III C）。液体活检通过分析ctDNA，成为识别可能从抗EGFR再挑战救助中获益患者的最灵验用具。患者临床特征或终末一次抗EGFR药物露馅时分并非可靠的筛选盘算。本讨论作家偏激他讨论组此前已阐发，无抗EGFR药物拆伙时分无法展望抗EGFR耐药突变的缺失，因此无法展望再挑战疗效。在这一布景下，立地II期CAVE-2 GOIM教师正前瞻性比较两种基于液体活检CGP筛选的难治性mCRC患者的抗EGFR救助决策。
本文敷陈了这些患者的分子筛查效果。总体而言，135例（41.7%）患者基线血浆ctDNA中检测到RAS/BRAF V600基因变异，因此不顺应CAVE-2 GOIM教师入组要求。其中9.7%患者的肿瘤VAF极低。这一比例略高于CAVE和VELO教师（25%）及PARERE教师（34%）的汇总分析效果。但需提防的是，CAVE和VELO教师中，抗EGFR耐药突变的液体活检评估选定Idylla™ Biocartis平台，仅能检测特定热门基因变异（KRAS外显子2和3的检测限为1%，BRAF V600E为1%，KRAS外显子4和NRAS外显子2、3、4为5%）。PARERE教师使用微型NGS panel（Oncomine™ Colon检测），障翳14个基因的>240个热门变异，检测限为0.1%。而本讨论选定的324基因FoundationOne Liquid CDx平台进行液体活检CGP，可能对目生基因变异或基因扩增的检测敏锐性更高。事实上，本文中110例KRAS致病性变异（PVs）中发现7例基因扩增，还敷陈了1例HRAS突变——这在mCRC中极为目生。现在难以判断该PV是否与克隆性造血相关，且HRAS看成抗EGFR救助耐药机制的作用尚未明确。
对于PV克隆性（反应突变癌细胞百分比）的特定阈值是否可用于展望分子靶向救助疗效，仍存在争议。此外，仅知PV的VAF而不了解血浆样本中ctDNA的量，无法评估PV克隆性。通过NGS同期评估更多基因的液体活检CGP（如本讨论使用的324基因检测）的潜在上风在于，可联结PV VAF估算血浆ctDNA TF，这些参数可用于狡计特定突变的癌细胞克隆性。真义的是，本讨论不雅察到抗EGFR耐药基因组突变的不同花样，可能代表癌细胞基因组进化的不同轨迹。
第一类肿瘤在克隆水平存在单一RAS/BRAF V600突变，教导其可能是肿瘤进展的主要驱动要素。缺憾的是，对于经CAVE-2 GOIM教师筛查且至少两线救助进展的难治性mCRC患者，讨论者无法比较一线抗EGFR救助脱手前的肿瘤分子谱，因此难以判断克隆性变异是抗EGFR救助前已存在已经取得性耐药的真确机制。在此方面，讨论者在CAPRI-2 GOIM教师中不雅察到，一线救助前经土产货施行室组织分析笃定为RAS/BRAF V600 WT和MSS的肿瘤中，近9%存在RAS/BRAF V600 PVs。PARADIGM教师的探索性生物绚丽物评估也敷陈了肖似数据。
第二类抗EGFR单克隆抗体耐药花样（近半数病例可见）施展为存在亚克隆性RAS/BRAF V600 PVs，这些变终点与其他RAS/BRAF V600 PVs或可能参与抗EGFR耐药的其他基因PVs共存。真义的是，对于佩戴克隆性RAS/BRAF V600变异的肿瘤，非RAS/BRAF V600 PVs的克隆性较低。这些数据标明，在这些病例中，克隆性RAS/BRAF V600 PV可能组成癌细胞滋长的主要驱动要素。违犯，在非上风亚克隆性变异的情况下，多种PV共存，且整个PV可能均为抗EGFR耐药和肿瘤进展所必需。然则，这一假定需严慎对待，仍需进一步讨论。在此方面，CAPRI-2 GOIM教师可能有助于弘扬这一问题。事实上，该教师现在正在根据基线及一线、二线救助进展时使用FoundationOne Liquid CDx进行的液体活检血浆ctDNA CGP效果，评估后续三线救助（一线、二线、三线）使用西妥昔单抗为基础的救助。
除生物绚丽物指引抗EGFR再挑战战略的患者筛选外，基于液体活检的CGP还可检测潜在可靶向的PVs，为难治性mCRC提供其他救助靶点。值得提防的是，血浆ctDNA CGP中三分之一的病例至少存在1个ESCAT I级变异。31.2%的病例敷陈高TMB，因此可能识别出可能从免疫搜检点羁系剂中获益的难治性MSS mCRC患者亚群。这一比例显赫高于在CAPRI-2 GOIM教师中不雅察到的MSS、RAS/BRAF WT且未收受过改革性疾病系管辖疗的患者。在此方面，CO.26教师的过后分析敷陈称，既往露馅于抗EGFR救助的病例中TMB更高。总而言之，这些数据扶持CAVE-2 GOIM教师中讨论使用西妥昔单抗和阿维鲁单抗的表面基础。
刻下分析存在一些局限性。领先，未记载不顺应讨论要求患者的临床病理信息，因此无法评估既往抗EGFR救助时长、救助类型及无抗EGFR药物拆伙时分与RAS/BRAF V600突变情状之间的相关性。其次，如前所述，液体活检CGP仅在筛查时和疾病进展时进行，但穷乏初治患者的分子谱数据。第三，约20%的患者ctDNA TF <1%，对于这些病例，液体活检检测PV的智力欠佳，存在假阴性效果的风险。尽管如斯，基于液体活检的CGP方法是识别这些病例的最敏锐时间，因为评估有限基因的PCR和NGS panel无法估算ctDNA TF。此外，讨论者在此敷陈，CAVE-2 GOIM教师筛查的324例患者的中位ctDNA TF为19%。临床把柄标明，>10%的值可识别复杂PVs，包括基因易位、拷贝数变异和缺失。
CAVE-2 GOIM教师的分子筛查效果凸显了难治性mCRC基因组谱的复杂性和异质性。基于液体活检的CGP可匡助识别分子异质性，这可滚动为识别顺应抗EGFR再挑战救助的患者，以及可能从其他可靶向基因组变异中获益的患者。总而言之，这些效果标明，血浆ctDNA CGP是一种临床相关时间，可用于监测mCRC在不同线救助中的分子进化，并在精确医疗期间采用最合适的救助决策。
参考文件：
Ciardiello D足球投注app, Boscolo Bielo L, Pietrantonio F, et al. Comprehensive genomic profiling by liquid biopsy in refractory metastatic colorectal cancer patients who are candidate for anti-EGFR rechallenge therapy: findings from the CAVE-2 GOIM trial. ESMO Open. Published online June 23, 2025. doi:10.1016/j.esmoop.2025.105491
发布于：江苏省